Zorg regisseer je aan de keukentafel

In totaal zijn er gesprekken gevoerd met 200 inwoners en met 30 patiënten. Vanuit het perspectief van de "participerende samenleving" zijn de uitkomsten bemoedigend. Inwoners vinden het normaal als "het pannetje soep" weer zijn intrede doet in de gemeenschap.
En ook wat de regie betreft zit het goed: patiënten willen deze graag behouden, maar weten alleen vaak niet hoe. (lees meer over de gesprekken met de
inwoners (Johanna) of met patiënten en kwetsbare ouderen)

Toch zien we ook dat in Dongeradeel de mantelzorg bijna uitsluitend verleend door partner en kinderen. Het netwerk van patiënten is vaak bijzonder klein, en van participatie is nog nauwelijks sprake.

Stacks Image 3477
Schroom en vraagverlegenheid
Op het gebied van de zorg wordt schroom geconstateerd. Men (de gemeenschap) weet niet wat men wel en niet mag in een geprotocolleerde zorgwereld en men wil zeker niet de professional voor de voeten lopen of nog erger: werkloos maken.
Bij de patiënt is er “vraagverlegenheid”. Hij heeft de neiging tot sociaal gangbare antwoorden (“Nee hoor, we redden ons nog wel”). De "buurtman” vindt het ongepast om door te vragen of hulp op te dringen.

Beleidsmatig zien we dat alle zorgorganisaties, en - zorgprofessionals, dat de gemeente en de zorgverzekeraars de eigen regie van de burger hoog in het vaandel hebben.
In de praktijk van alle dag zien we dat dit fictie is.
Geen van de patiënten of kwetsbare ouderen gaf aan dat zij of hij de regie had in het zorgproces. En geen van hen had het idee dat zijn inbreng of regie versterkt werd.

Sturing, eigen regie en participatie
De verhalen van patiënten zijn de aanleiding geweest om op basis van de meest dominante sturingsinstrumenten een aantal scenario’s te ontwikkelen en te beoordelen op de kernbegrippen “eigen regie” en “participatie”. De scenario’s maken inzichtelijk dat de sturing van de financiers sterk van invloed is op de wijze waarop de zorgorganisaties zorg aanbieden. En het is deze wijze die grotendeels bepaalt in welke mate de klant zelf de regie kan voeren. Met andere woorden: Het ene gedrag lo(n)kt het andere gedrag uit.



Huidige sturingsinstrumenten

Geprotocolleerde toeleiding
De toeleiding tot de zorg is het sturingsinstrument dat bepaalt wie onder welke voorwaarden en hoe lang zorg of een voorziening ontvangt. In het huidige zorgstelsel is er sprake van een geprotocolleerde toeleiding (AWBZ vanuit het CIZ, bijvoorbeeld). Een professional beoordeelt de situatie van de patiënt aan de hand van protocollen en geeft op basis daarvan een indicatie af met een bepaalde geldigheidsduur.
Daarbij staat niet de behoefte van de zorgvrager centraal, maar zijn recht op de voorziening.
In de schakel tussen eerste en tweede lijn zien we een soortgelijke toeleiding. Hier is het de medische diagnose die de toeleiding regelt.

Productiefinanciering
De zorg wordt in het huidige zorgstelsel op basis van de daadwerkelijke productie gefinancierd. De zorgorganisatie, de specialist, en andere zorgprofessionals krijgen de direct geleverde zorg vergoed (uurtje / factuurtje). Hierdoor ligt de focus op een zo hoog mogelijk productie. De vraag van de cliënt wordt – eenmaal binnen het domein van de zorg – al ras vertaald naar een zorgvraag, waarop een gefinancierde oplossing (een aanbod) geleverd wordt. De achterliggende behoefte of wens en zeker ook de oplossing van de cliënt raakt daardoor buiten beeld.

Stacks Image 3501

Alternatieve Sturingsinstrumenten

Versterkte eigen keuze
Een alternatief en tegengesteld model voor geprotocolleerde toeleiding hebben we de “versterkte eigen keuze” genoemd. De klant formuleert zelf de best mogelijke oplossing voor zijn situatie of ervaren probleem.
Hij doet dat in een gesprek met een Omtinker, Meitinker, Buurtvrouw of een andere ‘vraagverhelderaar ’. Uitgangspunt daarbij is dat gekeken wordt naar de oplossing die de klant vanuit zijn beschikbare kracht zelf kan realiseren en vooral ook zelf kiest.

Zijn probleem wordt daarmee erkent en herkent en oplossingen worden even vaak buiten de zorg gevonden als daarbinnen. In de eerste lijn zijn ervaringen opgedaan met deze vorm van toeleiding (onder meer ‘t Skewiel in de Trynwâlden, Mienskipssoarch in Boarnsterhim en de Buurtvrouw in Leeuwarden). In de tweede lijn zijn nog weinig ervaringen opgedaan met deze vorm van vraagverheldering. De huisarts of praktijkverpleegkundige, als poortwachten, kan – eventueel ondersteund met ICT - hier een belangrijke rol in verrichten.

Dezelfde resultaten (daling van zorgconsumptie en grotere tevredenheid) zijn de te verwachten opbrengsten.

Populatiebekostiging
Een alternatieve financiering systematiek, waar de afgelopen jaren ervaring mee is opgedaan is populatiebekostiging.
De essentie van populatiebekostiging is dat de aanbieder het budget beheert dat uitgaat van een bedrag per verzekerde, per doelgroep of per inwoner en dat in onderhandeling met de verzekeraar of gemeente tot stand komt. Om met het budget uit te komen, ontstaat er bij de aanbieder een prikkel tot doelmatigheid en preventie.

Kwadranten
Als de twee vormen van toeleiding op een horizontale as worden geplaatst en de financieringsvormen op een verticale as, ontstaat er vier kwadranten met specifieke rollen.
Stimulans eigen regie en participatie

In het figuur hiernaast staan de rollen van de financier en zorgorganisatie ingetekend, en wordt weergegeven of die rollen de eigen regie en de participatie afremmen dan wel stimuleren.
  • Stacks Image 3486
  • Stacks Image 3488
  • Stacks Image 3490
Beheers & Productiebedrijf-scenario
Het huidige zorgstelsel (geprotocolleerde toeleiding & productiefinanciering) beperkt de regie van de patiënt. Hij heeft geen zeggenschap over de zorg die hij ontvangt, noch over de wijze waarop de zorg aangeboden wordt (tijdstippen, werkwijze, resultaat e.d.). Bij de specialist is maar weinig tijd en ruimte voor de vraag wat de diagnose betekent voor het leven van de patiënt. De patiënten die in Dongeradeel aan het woord kwamen zijn geregeld ontevreden, maar missen de kracht, de kennis en de vaardigheden of zien geen mogelijkheid om hier verandering in aan te brengen.
De omgeving wordt – vanuit het model - niet uitgenodigd om in de zorg voor elkaar te participeren, omdat - zoals inwoners zelf aangaven - men de professionals niet voor de voeten wil lopen en omdat men niet weel wat men wel en niet mag doen gelet op de vele protocollen.
Stacks Image 3513

Regisseur & Aanbieders-scenario
Het scenario van populatiebekostiging in combinatie met geprotocolleerde toeleiding geeft wellicht wat meer keuzemogelijkheden aan de patiënt (keuze uit diverse zorg- en service arrangementen) maar de regie op zijn eigen ziekteproces en de oplossingen die daarbij gevonden worden, wordt door de wijze van indiceren beperkt. Er zal vanuit dit scenario een stimulans zijn om de gemeenschap te laten participeren, waarbij de participatie zich met name richt op een versterking / uitbreiding van het klassieke vrijwilligerswerk.
Omdat de focus van de aanbieder blijft liggen op producten en arrangementen, zal de vrijwilliger (de inwoner) voor taakgerichte activiteiten buiten en rondom zijn aanbod ingezet worden.
In dit scenario is het zeer wel denkbaar dat inwoners zelf – en buiten bestaande organisaties en kaders - initiatieven gaan nemen om de zorg anders vorm en inhoud te geven (PGB, Eigen Zorgcoöporatie, wisselen van aanbieder e.d.)

Co-creëerder en Bondgenoot scenario
In het scenario "populatiebekosting / versterke eigen keuze" kan de financier optreden als co-creëerder en kan de zorgorganisatie de ondersteunende rol op zich nemen van bondgenoot. Hierdoor wordt de cliënt gestimuleerd om zijn eigen oplossingen te bedenken en te organiseren en zal de wijk uitgenodigd worden om zelf weer een deel van de verantwoordelijk voor elkaar op te nemen. Dit kan als individuele inwoner, maar ook binnen de wijkvereniging, de ouderen sociëteit of de gezamenlijke eetclub.
Er kan bemiddeling tussen (een wederkerig) vraag en aanbod ontstaan (bijvoorbeeld “we helpen” of "de burenbond) zonder dat er sprake is van een vrijwilligersverband. De aanbieder ondersteund het “wijkproces”. Producten of arrangementen bestaan niet meer of zijn ondergeschikt aan de wens van de wijk of de cliënt.

Inkoper & Maatwerkmodel
Binnen een scenario van "productiefinanciering & versterkte eigen keuze", is de regie van de cliënt groot en wordt de zorgorganisatie uitgedaagd om maatwerk te leveren. De klant heeft immers de mogelijkheid om eenvoudig van organisatie te wisselen.
De organisatie blijft belang houden bij een hoge productie in een concurrerende markt; de prikkel om de wijk mee op sleeptouw te nemen ontbreekt.

  • Stacks Image 3528
  • Stacks Image 3530
  • Stacks Image 3532
  • Stacks Image 3536